Se você é mulher, provavelmente já ouviu falar que os aneurismas cerebrais — pequenas dilatações que se formam na parede dos vasos sanguíneos do cérebro — são mais comuns no sexo feminino. Isso não é impressão: é um achado consistente em estudos de várias partes do mundo. Neste artigo, explico de forma simples o que a ciência já sabe (e o que ainda não sabe) sobre essa relação, incluindo momentos especiais da vida da mulher, como a gravidez e a menopausa, e o papel dos hormônios.

O que é um aneurisma cerebral, rapidamente

Um aneurisma cerebral é uma “bolha” que se forma na parede de uma artéria do cérebro, geralmente em pontos onde os vasos se ramificam. Aproximadamente 3% da população geral tem um aneurisma cerebral sem saber, já que a maioria nunca rompe. Quando um aneurisma rompe, ele causa um tipo grave de derrame chamado hemorragia subaracnoidea (HSA), que tem alta morbidade e mortalidade.

Por que as mulheres têm mais aneurismas?

Cerca de 65% das pessoas com aneurisma cerebral (rompido ou não) são mulheres. Essa diferença aparece tanto na formação de novos aneurismas quanto no risco de ruptura de aneurismas já existentes.

Um grande estudo que reuniu dados individuais de quase 10.000 pacientes de 9 países mostrou que mulheres com aneurisma não rompido têm uma taxa de ruptura de 1,04% ao ano, contra 0,74% ao ano nos homens — um risco cerca de 40% maior nas mulheres, mesmo depois de considerar fatores como idade, tabagismo, hipertensão, tamanho e localização do aneurisma. Ou seja, ser mulher parece ser, por si só, um fator de risco independente para ruptura.

Além disso, mulheres com aneurismas tendem a:

• Ter aneurismas múltiplos com mais frequência que os homens;
• Ter aneurismas maiores e mais frequentemente localizados na artéria carótida interna, enquanto os homens têm mais aneurismas na artéria comunicante anterior;
• Ter maior chance de desenvolver novos aneurismas ao longo da vida (“de novo”).

A anatomia dos vasos também é diferente

Uma parte da explicação pode estar na própria anatomia dos vasos cerebrais. O “polígono de Willis” é o círculo de artérias na base do cérebro que garante o suprimento de sangue, e ele tem variações anatômicas comuns (artérias menos desenvolvidas – hipopllásica, ausentes ou duplicadas). Um estudo que reuniu dados de quase 5.500 pessoas saudáveis mostrou que:

• O polígono de Willis completo é mais comum em mulheres;
• A variante com as duas artérias cerebrais posteriores do “tipo fetal” (que aumenta o fluxo de sangue pela carótida) é quase 3 vezes mais comum em mulheres;
• Já a ausência ou hipoplasia de uma das artérias comunicantes posteriores, ou de uma das artérias cerebrais anteriores, é mais comum em homens.

Essas diferenças anatômicas podem estar relacionadas a diferenças no estresse hemodinâmico (a “pressão” que o sangue exerce sobre a parede da artéria) e ajudam a explicar por que os aneurismas se formam em locais diferentes em homens e mulheres.

Gravidez e aneurismas cerebrais

Muitas mulheres com aneurisma (ou com histórico familiar) se preocupam com o risco durante a gravidez. As boas notícias, com base nas revisões disponíveis, são tranquilizadoras:

• O risco de ruptura de aneurisma durante a gravidez, de forma geral, é semelhante ao da população não grávida. Estudos populacionais mais recentes mostram taxas de risco relativo de hemorragia subaracnoidea durante a gravidez e o parto próximas às da população geral, embora estudos mais antigos e sem grupo controle tenham sugerido um risco maior.
• Quando ocorre ruptura relacionada à gravidez, ela é mais frequente no terceiro trimestre — aproximadamente 70-80% dos casos relatados em revisões acontecem nesse período, provavelmente porque o débito cardíaco aumenta de 30% a 50% e atinge o pico nessa fase.
• Metade das rupturas de aneurisma em mulheres com menos de 40 anos são relacionadas à gravidez, segundo uma revisão.
• Quanto ao tipo de parto, os estudos mais robustos (com grupo controle) não encontraram evidência de que a cesariana proteja mais do que o parto vaginal em mulheres com aneurisma não rompido e estável. Uma revisão mais recente de diretrizes concluiu que não há contraindicação clara ao parto vaginal nesses casos, embora a decisão deva ser sempre individualizada e discutida com uma equipe multidisciplinar (neurocirurgia, obstetrícia, anestesiologia).
• Se o aneurisma rompe durante a gravidez, o tratamento (cirúrgico ou endovascular) segue os mesmos princípios usados fora da gravidez, com atenção a proteger o feto de exposição à radiação quando possível.
• Felizmente, quando aneurismas são identificados de forma incidental na gravidez, sendo pequenos (≤5 mm), estáveis e assintomáticos, a conduta pode ser apenas observar, sem necessidade de tratamento imediato.

Em resumo: estar grávida não parece, por si só, aumentar de forma expressiva o risco de ruptura, mas o terceiro trimestre e o período pós-parto imediato merecem atenção redobrada, principalmente se já existirem outros fatores de risco como hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia (que têm sido associadas a maior risco de hemorragia intracerebral, embora sua relação específica com aneurismas seja menos estudada).

Menopausa: por que o risco muda depois dela

Se a gravidez (um estado de alto estrogênio) parece relativamente segura, o período que vem depois — a menopausa, quando os níveis de estrogênio caem — é onde o risco de aneurisma e de sua ruptura aumenta de forma mais consistente.

Alguns achados importantes:

• O risco de hemorragia subaracnoidea aumenta com a idade e é claramente maior em mulheres entre 55 e 85 anos, quando comparado a homens da mesma faixa etária. Em idades mais jovens, o risco é semelhante entre os sexos, ou até maior em homens em alguns pontos.
• Uma menopausa mais precoce está associada a maior risco de hemorragia subaracnoidea e de aneurisma não rompido — ou seja, quanto antes os hormônios “caem”, maior parece ser o risco.
• Mulheres na pós-menopausa têm maior risco de hemorragia subaracnoidea do que mulheres na pré-menopausa da mesma idade.
• Estudos em animais (camundongos com os ovários removidos, simulando a menopausa) mostram que a falta de estrogênio provoca disfunção do revestimento interno dos vasos (endotélio) e inflamação — dois mecanismos que contribuem tanto para a formação quanto para a ruptura de aneurismas. Nesses modelos, a reposição de estrogênio reduziu a taxa de ruptura.
• Um estudo em mulheres encontrou que quem havia feito histerectomia tinha menos aneurismas grandes e menor chance de apresentar aneurisma rompido do que mulheres sem histerectomia — outro indício da influência hormonal.

Ou seja, a queda natural do estrogênio na menopausa parece ser um dos principais fatores por trás do aumento do risco de aneurisma e de sua ruptura nas mulheres mais velhas, embora os mecanismos exatos ainda estejam sendo estudados.

Uso de hormônios exógenos: anticoncepcional e terapia de reposição hormonal

Uma dúvida muito comum no consultório é: “o anticoncepcional ou a reposição hormonal aumentam ou diminuem meu risco?”. As evidências disponíveis, embora ainda não sejam definitivas (faltam estudos randomizados controlados), apontam majoritariamente para um efeito protetor:

Sobre a hemorragia subaracnoidea (ruptura):

• Uma meta-análise reunindo estudos caso-controle encontrou que o uso de anticoncepcional oral esteve associado a um risco cerca de 35% menor de hemorragia subaracnoidea (razão de chances de 0,65).
• O mesmo estudo encontrou que o uso de terapia de reposição hormonal esteve associado a um risco cerca de 46% menor de hemorragia subaracnoidea (razão de chances de 0,54).
• Outra revisão, que incluiu 16 estudos sobre fatores de risco femininos, também encontrou associação entre o uso (alguma vez na vida) de reposição hormonal e menor risco de hemorragia subaracnoidea.

Sobre a formação do aneurisma:

• Aqui os dados são mais limitados. Um único estudo caso-controle encontrou que tanto o uso de anticoncepcional oral quanto de reposição hormonal estiveram associados a menor chance de ter um aneurisma (formação), sugerindo também um efeito protetor nesse aspecto — mas por ser um achado isolado, precisa de confirmação por outros estudos.
• Estudos com mulheres na pós-menopausa mostraram que tanto o uso de reposição hormonal quanto uma idade mais tardia de menopausa estiveram associados a menor risco de aneurisma.

Importante contextualizar:

• Os estudos disponíveis são majoritariamente observacionais (caso-controle ou coorte), o que significa que não provam causa e efeito com a mesma força de um estudo randomizado. Há, inclusive, um viés possível: em vários desses estudos, os grupos controle não passaram por exame de imagem para confirmar que realmente não tinham aneurisma.
• Nem todos os estudos concordam. Enquanto a maioria aponta para um efeito protetor da reposição hormonal, ao menos um estudo de coorte (Women’s Health Initiative) encontrou um risco levemente aumentado de hemorragia subaracnoidea em usuárias de reposição hormonal, o que reforça a necessidade de individualizar a decisão, principalmente em mulheres que já têm um aneurisma diagnosticado, histórico familiar da doença ou outros fatores de risco cardiovasculares.
• Sobre o anticoncepcional oral especificamente e o risco de ruptura, as revisões mais amplas (não restritas à formação) mostram resultados inconsistentes entre os estudos — alguns não encontram relação, outros encontram risco aumentado com o uso atual.

Na prática, isso significa que a decisão sobre uso de hormônios exógenos deve ser sempre conversada e individualizada junto ao médico, considerando o histórico pessoal e familiar de aneurisma e de outros fatores de risco vascular.

Outros fatores que merecem menção

• Enxaqueca: um estudo genético (randomização mendeliana) recente encontrou uma associação entre a predisposição genética à enxaqueca e um risco aumentado de aneurisma cerebral (rompido e não rompido) — cerca de 19% a 20% maior por dobra na predisposição genética à enxaqueca. Esse tipo de estudo ajuda a sugerir uma relação causal, já que usa variantes genéticas para reduzir o viés de fatores de confusão.
• Displasia fibromuscular (DFM): essa é uma doença rara das paredes das artérias que também predomina fortemente em mulheres e está associada a maior prevalência de aneurismas intracranianos (entre 4,7% e 21,7%, dependendo do estudo, contra cerca de 2-3% na população geral). Mulheres com DFM devem ser rastreadas para aneurismas cerebrais, especialmente se tiverem outros fatores de risco como tabagismo.
• Diferenças no tratamento e na recuperação: mulheres parecem ter um pouco mais de complicações com o tratamento endovascular (colocação de mola/coil) de aneurismas não rompidos, mas menos complicações com a cirurgia, quando comparadas a homens — embora, no geral, mortalidade e recuperação funcional após a hemorragia subaracnoidea sejam semelhantes entre os sexos na maioria dos estudos.

Mensagem final

Ser mulher é, hoje, reconhecido como um fator de risco independente tanto para o desenvolvimento quanto para a ruptura de aneurismas cerebrais. Essa diferença parece estar ligada a uma combinação de fatores anatômicos (variações no polígono de Willis) e hormonais (o papel protetor do estrogênio, evidente pelo contraste entre a relativa segurança da gravidez e o aumento de risco após a menopausa). O uso de anticoncepcionais e de reposição hormonal parece, na maioria dos estudos, ser protetor contra a ruptura — mas essa é uma decisão que deve sempre ser individualizada.

O mais importante: se você tem histórico familiar de aneurisma ou hemorragia subaracnoidea, ou fatores de risco como hipertensão, tabagismo ou displasia fibromuscular, converse com seu médico sobre a necessidade de exames de rastreamento (como angio-RM ou angio-TC). O diagnóstico precoce de um aneurisma não rompido permite avaliar o risco individual (por exemplo, com escores como o PHASES) e decidir, junto com sua equipe médica, a melhor conduta — que pode ser desde apenas acompanhamento até o tratamento preventivo.

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Este artigo tem caráter educativo e não substitui a avaliação individual com seu médico. Se você tem histórico pessoal ou familiar de aneurisma cerebral, converse com um neurocirurgião ou neurorradiologista intervencionista sobre a necessidade de investigação e acompanhamento.